Главная Журнал Другое Как общаться со страховой компанией, если хочешь получить возмещение по медицинскому полису
Как общаться со страховой компанией, если хочешь получить возмещение по медицинскому полису
10.07.2009 17:21

haus_avaЕсли бы детский писатель и автор бестселлера «Доктор Айболит» Корней Чуковский застраховал свое здоровье, ни одна компания не посмела бы отказать в выплатах. Следуя рекомендациям поэта, тебе не придется жалеть о потраченных $500-900 на полис медстрахования. Почти в 90% случаев заболеваний услуги платных клиник будут оплачены. А если бы Айболиту ассистировал доктор Хаус (хотя большой вопрос, кто кому), то большинству страховых компаний пришлось бы заняться благотворительностью.


Если бы детский писатель и автор бестселлера «Доктор Айболит» Корней Чуковский застраховал свое здоровье, ни одна компания не посмела бы отказать в выплатах. И дело вовсе не в фамилии. Сам того не подозревая, Чуковский написал не только веселую сказочку о добром ветеринаре, но и составил подробную инструкцию взаимоотношений клиента и страховой компании. Следуя рекомендациям поэта, тебе не придется жалеть о потраченных $500-900 на полис медстрахования. Почти в 90% случаев заболеваний услуги платных клиник будут оплачены. А если бы Айболиту ассистировал доктор Хаус (хотя большой вопрос, кто кому), то большинству страховых компаний пришлось бы заняться благотворительностью.

Симптомы никогда не обманывают

Чего бы там не требовала клятва Гиппократа, но медицинская страховка не может защитить от всех напастей. Конечно, чем дороже полис, тем больше услуг можно получить в клинике. И, тем не менее, многие болезни страховой не покрываются. Все они перечислены в договоре медстрахования в разделе исключений.

Во-первых, ни одна страховая компания не возьмется оплачивать услуги клиники, если выяснится, что у пациента недуг напрямую связан с хроническим заболеванием или лечение началось до того, как был приобретен полис. Во-вторых, страховщики ни за что не возьмутся помогать клиенту, если у него обнаружены хоть и самые распространенные, но зато самые опасные заболевания, требующие крупных финансовых затрат. И, в-третьих, страховке не поддаются врачебные «изыски» - косметические и пластические операции, коррекция зрения, некоторые стоматологические услуги и т.д. Само собой разумеется, что ни при каких условиях тебе не помогут, если вред здоровью был нанесен самостоятельно или травмы были получены во время несанкционированных митингов, участия в соревнованиях и т.д. В общем, активная общественная жизнь противопоказана, если, конечно, ты не баллотируешься на пост президента.

haus
Так, номер 13-ый, где я сегодня обедал?


«Врачи-координаторы всегда руководствуются списком исключений в договоре страхования клиента, а также «Протоколами лечения МОЗ России». Но есть случаи/диагнозы, которые можно трактовать по-разному, в силу того, что в списке исключений они прописаны неоднозначно и, конечно, могут трактоваться в пользу страховой компании, ведь врач координатор с высшим медицинским образованием знает, как это объяснить», - рассказала Елена, врач отдела медицинского ассистанса (фамилия и название компании не названы в интересах респондента).

Выбери себе врача - и ты узнаешь, чем ты болеешь

В реальности, конечно, все не так грустно, как кажется. Даже если у тебя хроническое заболевание, то его еще нужно выявить. А вдруг раньше была сделана чудовищная ошибка и лечили от другой болезни? По этой причине диагностика в любом случае покрывается страховой компанией.

«Зачастую исключения в договорах медстрахования прописаны так, что зацепки найти можно как в пользу страховой компании, так и застрахованных. Упустили какое-то слово, например, «диагностика», и в лечении откажут. И таких моментов очень много», - говорит Елена.

Разумеется, что страховая компания в большинстве случаев согласится оплатить лечение самых популярных болезней (кроме венерических). Но чтобы совсем прижать страховщика к стенке, придется научиться объяснять симптомы. И для этого вовсе не обязательно толкать спичи в стиле доктора Хауса: «Идиоты, сделайте эмпирическую антимикробную терапию, пока он жив!» Все намного проще.

«Необходимо четко формулировать жалобы, - советует Елена, например, «беспокоит боль» или «высокая температура». Важно, как долго длится недуг, потому что если симптомы возникли месяц назад, то в страховой могут отказать. Если, например, вы хотите вызвать врача на дом, то жалобы должны быть соответствующие показаниям для данной услуги: температура 37,8 градусов, слабость и т.д. Одного кашля и насморка недостаточно».

haus2
Итак: зрачки расширены, дыхание отсутствует. Сделайте ему МРТ!


Многое зависит от лечащего врача. Если он на твоей стороне, то шансы на выплаты значительно повышаются, даже если, на первый взгляд, выбить деньги из страховой невозможно.

Любой доктор Хаус подтвердит, что у одного и того же заболевания может быть множество симптомов, как у разных болезней - похожие причины. И записать их в договоре физически невозможно. Посему всегда остается возможность убедить страховую оплатить расходы на лечение. Тем более что убеждать приходится по телефону, и доктор, представляющий интересы страховой компании на другом конце провода, не всегда может оценить реальное положение больного. Ведь он его даже не видит.

«При визите к врачу лучше лишний раз напомнить, что вы застрахованы, дабы он сформулировал диагноз в вашу пользу, - рекомендует Елена. - Например, при одном и том же состоянии можно поставить диагноз «Хронический тонзиллит». Это заболевание не является страховым случаем. Тогда как формулировка диагноза «Хронический тонзиллит, стадия обострения» меняет ситуацию в пользу клиента. Операция при искривленной носовой перегородки, тоже не страховой случай, но если врач скажет, что у пациента нарушение функции внешнего дыхания, рецидивирующий ринит и другие осложнения, то расходы могут покрыть».

К слову, автор статьи неоднократно сталкивался с ситуацией, когда по одному и тому же заболеванию в страховой компании выносили разные решения об оплате. А чтобы проще понять, как общаться со страховой, продемонстрируем на шедевре Чуковского.

tabl1_m
Нажмите, чтобы увеличить

 

tabl2_m
Нажмите, чтобы увеличить

 


 

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить

В чем вы храните сбережения? доллар евро рубль?